São 19:15 de uma sexta-feira e o pronto-socorro está no auge do caos habitual quando o colega do plantão diurno se aproxima para a passagem de bastão. Ele parece exausto e aponta para o computador: "Ali no box 9 tem o seu Romário, mas não precisa se preocupar, está internando por delirium. Já fiz tudo: AIH pronta, prescrição feita com um antipsicótico se precisar e ele só está esperando a equipe de enfermagem levar para o quarto quando vagar o leito". Romário tem 55 anos e, segundo a ficha, chegou trazido pela família por estar agitado e confuso, algo que nunca aconteceu antes. A história colhida dizia que ele vinha queixando-se de uma dor abdominal discreta há alguns dias, mas, como o paciente "não tinha comorbidades", a agitação mental foi o que dominou a cena no atendimento inicial.
Naquela reavaliação a jato que fazemos para priorizar as pendências, decidi rever o Romário porque o quadro simplesmente não estava batendo. Um homem de 55 anos, sem passagens prévias pelo Departamento de Emergência e sem histórico de doenças, é jovem demais para estar fazendo um "delirium inocente" sem uma causa orgânica gritante. Ao entrar no box, vejo um homem desorientado no tempo, com o olhar perdido, mas o que realmente me chamou a atenção foi a cor da pele, levemente ictérica sob a luz pálida do PS. Quando levantei a camiseta do paciente para auscultar, o diagnóstico saltou aos olhos: o tórax estava repleto de aranhas vasculares (telangiectasias) e o abdome, visivelmente globoso, ostentava uma circulação colateral em "cabeça de medusa" que ninguém tinha notado.
Naquele momento, o plantão mudou de ritmo. O que era um "caso social" ou psiquiátrico tornou-se uma urgência clínica crítica. Aquele delirium não era apenas agitação; era uma encefalopatia hepática de um paciente que acabara de receber o diagnóstico de cirrose no meio de um corredor de emergência. E na medicina de emergência, encefalopatia em um cirrótico é sinal de descompensação e exige uma caça obsessiva pelo gatilho. A dor abdominal discreta mencionada pela família não era detalhe: era a pista para uma Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE).
Romário não tinha comorbidades apenas porque não frequentava médicos, mas o seu fígado já estava no estágio final de fibrose há muito tempo. O raciocínio clínico agora era claro: eu estava diante de uma cirrose descompensada por uma síndrome infecciosa. A encefalopatia hepática é um estado de disfunção cerebral reversível causado pela falência do fígado em metabolizar toxinas como a amônia. O erro mais comum aqui, e o que quase aconteceu, seria focar apenas na contenção da agitação com sedativos ou antipsicóticos, o que poderia aprofundar o nível de consciência e mascarar a evolução para um choque séptico.
A conduta correta no pronto atendimento exige agressividade diagnóstica: realizei uma paracentese diagnóstica imediata. A análise do líquido ascítico é o padrão-ouro; se houver mais de 250 polimorfonucleares (PMN) por mm³, o diagnóstico de PBE está selado, mesmo que não haja febre ou dor abdominal exuberante. Iniciei imediatamente o tratamento com ceftriaxone 2g para cobrir os germes entéricos e lactulose para reduzir a absorção de amônia pelo trato gastrointestinal. Como o Romário já apresentava sinais de disfunção renal inicial, a infusão de albumina intravenosa (1,5g/kg no primeiro dia) foi prescrita para evitar a progressão para síndrome hepatorrenal, uma das complicações mais temidas e letais.
A lição que ficou para a equipe naquela noite foi a de que o exame físico cuidadoso ainda é a ferramenta mais poderosa do emergencista. No fim das contas, o papel do médico de emergência não é apenas dar nomes definitivos às doenças crônicas, mas sim definir a conduta que salva a vida do paciente nos primeiros minutos. No plantão, o diagnóstico pode até esperar o especialista, mas a sua conduta clínica é o que define quem volta para casa.
O diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) não espera cultura: ele é selado na beira do leito se o líquido ascítico tiver ≥ 250 polimorfonucleares/mm³. No Sr. Romário, a dor abdominal e a confusão mental foram os gritos de socorro de uma infecção que ocorre pela translocação de bactérias do intestino para a ascite. Já a Encefalopatia Hepática (EH) é o cérebro "embaçado" pela amônia que o fígado não conseguiu filtrar, manifestando-se desde uma leve incoordenação motor até o coma. O asterixe (flapping) é o sinal clássico que você não pode deixar passar.
Para saber onde estamos pisando, usamos três escores essenciais:
Se você ainda tem dúvida se o paciente é cirrótico, olhe para as plaquetas, RNI e a razão AST/ALT. Um valor > 7 tem uma precisão altíssima para confirmar a cirrose.
É o nosso termômetro de gravidade. Avalia bilirrubina, albumina, RNI, ascite e encefalopatia. Pacientes Classe C têm uma sobrevida bem menor e precisam de atenção redobrada.
Calculado com creatinina, bilirrubina, sódio e RNI. É ele quem dita a prioridade na fila do transplante e prevê a mortalidade em 3 meses.
Para a PBE, o tratamento é uma corrida contra o tempo. Iniciamos Ceftriaxone 2g IV a cada 24 horas (ou Cefotaxima 2g 8/8h) por 5 dias. Mas o segredo para salvar os rins é a Albumina 25%: se a creatinina for > 1 mg/dL ou a ureia > 30 mg/dL, prescrevemos 1,5 g/kg no primeiro dia e 1,0 g/kg no terceiro. Aviso importante: suspenda os betabloqueadores! Na PBE, eles aumentam a mortalidade em 58%.
Para a Encefalopatia, o foco é limpar o terreno e tratar o gatilho (que aqui é a PBE). Usamos a Lactulose (10-30 mL de 8/8h) para garantir 2 a 3 evacuações pastosas por dia, o que ajuda a eliminar a amônia. Se não houver melhora, associamos antibióticos orais como a Rifaximina (ou Metronidazol/Neomicina como alternativas). E nada de deixar o doente passando fome: não restrinja proteínas! Ele precisa de 1,25 a 1,5 g/kg/dia para não desnutrir.
A profilaxia antibiótica é uma estratégia crucial para reduzir a incidência de PBE em até 80% nos pacientes de alto risco. Ela deve ser iniciada obrigatoriamente em três situações clínicas:
Onde se utiliza Ceftriaxone (1g IV ao dia) por 7 dias para prevenir infecções durante o sangramento agudo.
Indicada para todo paciente que, como o Sr. Romário, já sobreviveu a um episódio prévio de PBE, devendo manter uso contínuo de Norfloxacino (400 mg/dia), Ciprofloxacino (500 mg/dia) ou TMP-SMX (800/160 mg/dia).
Definida por proteína no líquido ascítico < 1,5 g/dL associada a critérios de gravidade, como disfunção renal (creatinina ≥ 1,2 mg/dL ou ureia ≥ 25 mg/dL) ou falência hepática (sódio sérico ≤ 130 mmol/L ou Child-Pugh ≥ 9 com bilirrubina ≥ 3 mg/dL).
Vale lembrar que níveis de proteína no líquido ascítico abaixo de 1 g/dL, bilirrubina acima de 3,2 mg/dL e plaquetopenia (< 98.000/mm³) são marcadores que aumentam significativamente o risco de o paciente desenvolver a infecção.
Na última coluna nós celebramos o acerto, agora é hora de falar sobre o que quase nos faz "perder o jogo" no plantão. O manejo do paciente cirrótico é um campo minado de mitos e condutas automáticas que podem ser fatais, e o Sr. Romário quase foi vítima de algumas delas.
Muitos colegas esperam o dia amanhecer ou o laboratório abrir para puncionar, mas a verdade é que, na suspeita de PBE, cada hora de atraso na paracentese está associada a um aumento de 3,3% na mortalidade intra-hospitalar. Esperar pode custar a vida, pois até 30% dos pacientes com PBE são assintomáticos e não apresentam febre ou dor abdominal clássica. Se o paciente tem ascite e descompensou, a agulha tem que entrar logo na admissão.
Existe um mito arraigado de que restringir a dieta proteica ajudaria a baixar a amônia, mas as fontes são categóricas: a restrição proteica está associada ao aumento da mortalidade. O jejum e a desnutrição fazem o corpo consumir a própria musculatura, gerando ainda mais amônia. Portanto, nada de dieta zero; o Sr. Romário precisa de 1,25 a 1,5 g/kg de proteína por dia para sobreviver.
Se o paciente já usa propranolol para prevenir sangramentos, ele deve ser suspenso assim que a PBE é diagnosticada. Manter o betabloqueador durante a infecção aumenta em 58% o risco de morte, pois ele prejudica a resposta hemodinâmica necessária para enfrentar o processo inflamatório.
O erro aqui é duplo: esquecer de dar albumina na PBE se a creatinina for > 1 mg/dL ou a ureia > 30 mg/dL (o que reduz drasticamente o risco de insuficiência renal) ou não repor 6 a 8g de albumina para cada litro retirado quando a paracentese de alívio ultrapassa os 5 litros.
Diante de um paciente agitado como o Sr. Romário, o reflexo de "sossegar" o doente com benzodiazepínicos ou antipsicóticos pode ser um caminho sem volta. No cirrótico, essas drogas têm metabolismo lentificado e podem mascarar um rebaixamento de consciência ou até precipitar um coma. Na emergência, a confusão mental do cirrótico não se trata com sedativo, trata-se com lactulose e tratamento do gatilho infectado. Errar o manejo aqui não é apenas um detalhe técnico, é a diferença entre a alta e o óbito. Fiquem de olho!
Os Escores que todo emergencista precisa para não ficar refém do achismo quando o assunto é fígado. Se você está diante de um paciente como o Sr. Romário, o primeiro desafio é confirmar se aquele quadro confuso realmente vem de uma cirrose silenciosa.
É sua bússola diagnóstica. Ele avalia três parâmetros laboratoriais simples: a contagem de plaquetas, a razão ALT/AST e o RNI. Quando a pontuação é maior que 7, a razão de verossimilhança para o diagnóstico de cirrose hepática é de 9,4, o que nos dá uma segurança enorme para prosseguir com o raciocínio de insuficiência hepática mesmo sem uma biópsia prévia.
Confirmada a suspeita de cirrose, o próximo passo ao encontrar líquido na barriga é entender de onde ele vem. Aqui entra o GASA (Gradiente de Albumina Soro-Ascite), o "GPS" da ascite. O cálculo é elementar: você subtrai o valor da albumina encontrada no líquido ascítico do valor da albumina sérica colhida simultaneamente. Se o resultado for ≥ 1,1 g/dL, temos 97% de acurácia para dizer que a ascite é causada por hipertensão portal, típica da cirrose ou insuficiência cardíaca. Se for menor que 1,1 g/dL, o problema costuma ser outro, como neoplasia, tuberculose peritoneal ou pancreatite.
Por fim, quando o laboratório aponta mais de 250 neutrófilos/mm³ no líquido, você sabe que há uma peritonite, mas precisa diferenciar se ela é a "clássica" PBE ou uma perigosa Peritonite Secundária (PBS), causada por uma perfuração de alça ou abscesso. Para não deixar passar uma emergência cirúrgica, usamos os Critérios de Runyon. Suspeite fortemente de peritonite secundária se o líquido apresentar pelo menos dois destes achados: glicose < 50 mg/dL, proteína total > 1 g/dL ou LDH superior ao limite normal do soro. Outro sinal de alerta vermelho é a bilirrubina no líquido > 6 mg/dL. Se esses critérios aparecerem, esqueça a conduta conservadora da PBE: é hora de solicitar uma tomografia de abdome e chamar a cirurgia geral imediatamente.
Com essas ferramentas, você deixa de ser um "pedidor de exames" e se torna um estrategista clínico no plantão.
Seu pronto-atendimento pode estar matando pacientes cirróticos silenciosamente, e o culpado não é a falta de leitos, mas a complacência da gestão com o relógio. Na prática da gestão, a ascite não deve ser vista apenas como um achado de exame físico ou um desconforto abdominal, mas como uma janela crítica de risco para a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE). Gerenciar esse tema significa entender que a ascite é o principal marcador de descompensação e que sua abordagem define o prognóstico de curto prazo do doente.
No mundo real do pronto-socorro, o sistema falha quando trata a paracentese como um procedimento "eletivo" que pode esperar a passagem do plantão ou a estabilização de outros setores. Os serviços erram ao não priorizar a punção diagnóstica na admissão, ignorando que muitos pacientes com infecção grave são assintomáticos e não apresentam febre ou dor.
Para gerir essa linha de cuidado, você deve medir e controlar o indicador de "tempo porta-agulha" para todo cirrótico descompensado. É fundamental monitorar a taxa de paracentese realizada nas primeiras seis horas de admissão, pois o atraso nesse processo aumenta o risco de morte em quase três vezes.
Transformar o serviço exige um ciclo prático: meça o tempo médio de coleta do líquido e, ao identificar o gargalo, intervenha criando "kits de paracentese" prontos e acessíveis no setor de emergência. Após facilitar o processo para a equipe, remeça os tempos e observe a queda direta na mortalidade intra-hospitalar e na incidência de falência renal.
Um erro comum de gestão é investir tempo excessivo discutindo escores prognósticos teóricos, como Child-Pugh ou MELD, enquanto o sistema falha no básico: prover insumos e processos para a punção imediata. O foco deve estar no sistema de atendimento e não apenas na capacidade individual de memorizar critérios médicos.
Liderança clínica na emergência é garantir que o processo flua mais rápido que a biologia da doença, lembrando que cada hora de atraso na paracentese custa caro ao paciente. O papel do gestor não é apenas ditar a conduta, mas remover os obstáculos para que a agulha toque o líquido antes que a mortalidade suba mais 3,3%
Existe uma frase que gosto de repetir para mim mesma antes de cada plantão: o paciente nunca escolhe o momento em que vai precisar da gente. Ele chega na madrugada, no feriado, no fim de um domingo ou no meio de uma sexta-feira caótica. Chega assustado, com dor, sem diagnóstico, muitas vezes sem sequer entender o que está acontecendo com o próprio corpo. E é nesse momento que nós estamos lá.
Nem sempre seremos lembrados. Muitas vezes o paciente vai agradecer ao cirurgião que o operou, ao especialista que acompanhou seu tratamento ou ao médico do consultório que o viu meses depois. Poucos vão saber que tudo começou no pronto atendimento, onde alguém reconheceu os primeiros sinais, tomou a decisão certa e mudou o rumo daquela história. Mas nós sabemos.
Sabemos que um exame físico bem feito pode salvar uma vida. Que uma conduta iniciada na primeira hora pode definir o desfecho de uma internação inteira. Que um raciocínio clínico bem construído vale mais do que dezenas de exames pedidos sem propósito.
É por isso que estudamos. Cada newsletter lida, cada artigo revisado e cada caso discutido representam um compromisso silencioso com quem ainda nem conhecemos. Porque o próximo paciente pode chegar no seu plantão hoje à noite.
A medicina de emergência nunca será um esporte individual. Ela depende de uma cultura em que médicos compartilham conhecimento, discutem casos, corrigem erros e evoluem juntos. Quando um plantonista cresce, todo o serviço cresce. O fluxo melhora, as decisões ficam mais rápidas e mais pacientes recebem o tratamento certo no momento certo.
É essa comunidade que estamos construindo. Um grupo de profissionais que acredita que excelência não nasce do improviso, mas do estudo contínuo. Que entende que humildade é revisar conceitos, mudar condutas quando surgem novas evidências e nunca deixar de aprender.
Se você chegou até aqui, saiba que faz parte disso. Obrigado por dedicar um pouco do seu tempo para se tornar um médico melhor. Talvez ninguém veja o esforço por trás de cada plantão, mas os seus pacientes sentirão a diferença. E, no fim das contas, é por eles que continuamos estudando.
Nos vemos no próximo plantão. – Dra. Capi
28/06/2026